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VECINOS AL SERVICIO DE VECINOS FORMULARIO DE AUTOCERTIFICACIÓN

Las fecha de nacimiento
Month
Day
Year
Si el hogar recibe otra asistencia, marque las opciones apropiadas) a continuación. No se requiere prueba.
¿Alguien en el hogar recibe ingresos de alguna de las fuentes enumeradas?
Cuál es su situación de vida actual
¿Alguien en su hogar está actualmente en el ejército o es un veterano militar?
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Al firmar arriba, certifico que:

1. Soy miembro del hogar anterior que vive en la dirección provista y solicito Alimentos del USDA que se distribuyen a través del Programa de Asistencia Alimentaria de Emergencia;

2. Toda la información proporcionada a la agencia que determina mi elegibilidad es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta; y

3. Si corresponde, la información provista por el apoderado es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta.belief, true and correct. 

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