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Formulario de autocertificación de Vecinos al servicio de los vecinos

This form helps us understand how many neighbors are using the pantry and assists us with obtaining grants and funding for the pantry. Thank you for completing it accurately. 

Cumpleaños
Día
Mes
Año
Compruebe si algún miembro del hogar recibe ingresos de las siguientes fuentes.
Situación de vivienda actual
¿Hay algún miembro de su hogar que esté actualmente en el ejército o sea veterano militar?

Por favor, indique los nombres, la fecha de nacimiento, el sexo y la etnia/raza de todas las personas que viven en el hogar:

Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Género
Masculino
Femenino
Raza/Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Género
Masculino
Femenino
Raza/Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Género
Masculino
Femenino
Raza/Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Género
Masculino
Femenino
Raza/Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Género
Masculino
Femenino
Raza/Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Género
Masculino
Femenino
Raza/Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Género
Masculino
Femenino
Raza/Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Género
Masculino
Femenino
Raza/Nacionalidad
Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

Al firmar arriba, certifico que:

1. Soy miembro del hogar mencionado anteriormente, residente en la dirección proporcionada, y solicito alimentos del USDA que se distribuyen a través del Programa de Asistencia Alimentaria de Emergencia;

2. Toda la información proporcionada a la agencia que determina mi elegibilidad es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta; y

3. Si procede, la información proporcionada por el apoderado es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta.

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